QUY TRÌNH TÁN SỎI TIẾT NIỆU NGOÀI CƠ THỂ BẰNG SÓNG XUNG KÍCH

Nguyên lý chính là dùng sóng chấn động từ ngoài cơ thể tập trung vào viên sỏi với một áp lực cao làm vỡ thành sỏi nhỏ hay cát, sau đó bài tiết ra ngoài theo đường tự nhiên.

- QUY TRÌNH TÁN SỎI TIẾT NIỆU NGOÀI CƠ THỂ BẰNG SÓNG XUNG KÍCH

(Extracorporeal shock wave lithotripsy)

I.ĐẠI CƯƠNG:

Nguyên lý chính là dùng sóng chấn động từ ngoài cơ thể tập trung vào viên sỏi với một áp lực cao làm vỡ thành sỏi nhỏ hay cát, sau đó bài tiết ra ngoài theo đường tự nhiên. 

II. CHỈ ĐỊNH TÁN SỎI: 

• Sỏi thận: +Vị trí: ở bể thận hoặc các đài thận
• Kích thước: ≤ 2cm (tính theo đường kính lớn nhất)
• Số lượng sỏi: 1-3 viên, nằm ở 1-2 vị trí
• Sỏi niệu quản: ở đoạn 1/3 trên của niệu quản

III. Chống chỉ định:
1. BN có rối loạn đông máu: Prothrombin thấp (< 70%), thời gian máu chảy (MC), máu đông kéo dài…

2. BN đang điều trị các thuốc chống đông (gồm cả Aspirin).

3. BN đang mang thai.

4. BN có tắc nghẽn đường dẫn niệu phía dưới viên sỏi.

5. BN bị một trong các bệnh sau:

• Viêm phổi
• Lách to hoặc viêm lách
• Bệnh đường ruột
• Phình động mạch chủ bụng
• Nhiễm trùng đường tiết niệu cấp

6. BN có chống chỉ định với gây mê hoặc gây tê.

7. BN có bệnh về tim mạch:

• Nghẽn nhĩ thất (Block AV) độ 2 hoặc 3 (chưa đặt máy tạo nhịp).
• BN đã được đặt máy tạo nhịp hoặc khử rung.
• BN có nguy cơ biến chứng tim mạch (dù nhỏ), mà nhịp tim không thể phối hợp đồng bộ với máy tán sỏi.
• BN bị vôi hoá động mạch gần với vùng khu trú của sỏi.

8. BN có sỏi ở niệu quản 1/3 dưới, đặc biệt ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ (do sóng xung có thể gây tổn thương cơ quan sinh dục và thai nhi ở giai đoạn sớm, khi chưa chẩn đoán được).

9. BN có sỏi nhưng không xác định được vị trí bằng hệ thống định vị sỏi của máy tán sỏi.

10. BN bị vẹo, lệch cột sống không định vị được sỏi trên máy.

11. BN nhỏ tuổi (trẻ em).

IV.Chuẩn bị bệnh nhân:
1. Cán bộ chuyên khoa:

·       BS CK2 LÊ QUANG DŨNG

·       BS CK2 NGUYỄN PHƯỚC LỘC

·       BS CK1 TRƯƠNG CÔNG THÀNH

·       BS THS TRƯƠNG MINH KHOA

·       BS THS VÕ HOÀNG TÂM

·       BS TRẦN HIẾU NGHĨA

·       BS THS CAO HỮU TRIỀU GIANG

·       BS ĐẶNG THẾ OÁNH

·       ĐD LÊ ĐIỀN SƠN

·       ĐD ĐẶNG VĂN TÂY

2. Thăm khám BN kỹ, hỏi rõ tiền sử, ghi chép lại đầy đủ. Kiểm tra các xét nghiệm cần thiết:

• Máu: toàn bộ, chức năng gan-thận, đường máu, thời giân đông máu, chảy máu, tỉ lệ Prothrombin.
• Nước tiểu: toàn bộ và cặn lắng, nitrite và/hoặc cấy trùng niệu âm tính.
• Điện tim.
• X-quang tim phổi.
• Siêu âm hệ tiết niệu.
• Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị và chụp UIV hoặc MSCT.

3.Chuẩn bị cho bệnh nhân về mặt tâm lý, sự phối hợp cần thiết trong quá trình tán sỏi.

V.Phương pháp vô cảm:

• Với thế hệ máy mới này, không đòi hỏi phải áp dụng biện pháp vô cảm.
• Trong trường hợp cần thiết (bệnh nhân lo lắng hoặc đau nhiều trong khi tán) có thể dùng thuốc an thần hoặc giảm đau.
• Seduxen 10mgx1ống/BT trước tán 10 phút-15phút.
• Hoặc Dolacgan 0,1x1ống/BT.
• Hoặc Voltaren 75 mg (tb), mobic 15 mg (tb)….
• BN được truyền dịch, theo dõi M, HA, điện tim (khi cần thiết).

VI.Kỹ thuật tán sỏi:
1. Xác định các thông số kỹ thuật.

• Số lần phát xung trong 1 lần điều trị.
• Công xuất phát của xung.
• Liều tán sỏi là mức năng lượng đo được trong thời gian tán, được tích luỹ trên tổng số các lần phát xung của 1 ca tán sỏi thông thường.

2. Chú ý:

• Với sỏi thận: 1 lần điều trị không vượt quá 3.000 lần phát xung với 100% công xuất, tương ứng với mức năng lượng 1.000 (khi sử dụng liều cao hơn có thể gây chảy máu thận).Công suất phát thường dùng: 80% (nếu thấp hơn thì hiệu suất phá sỏi sẽ không đạt)
• Với các sỏi niệu quản: có thể tăng mức phát xung cao hơn, nhưng cũng không nên quá 4000 lần phát xung với 100% công xuất, tương ứng với mức năng lượng 1.400.
• Nếu sỏi nằm trên cao (gần phổi), cần sử dụng tấm Styrofoam có độ dày ≥ 1 cm (hoặc vật liệu tương đương) để che phủ bảo vệ phổi.
• Khi BN bị chướng bụng, cần phải điều trị hết chướng rồi mới tiến hành tán sỏi.
• Sỏi được tán vỡ có thể trong 1,2 hoặc 3 lần tán. Điều này phụ thuộc vào nhiều yếu tố: kích thước sỏi, số lượng sỏi, thành phần hoá học của sỏi, kinh nghiệm của bác sĩ. Khoảng cách thời gian tối thiểu giữa hai lần tán sỏi là 02 tuần trở lên. Nếu sau 3 lần tán sỏi không vỡ, cần chuyển pp điều trị khác.
• Để tán sỏi có hiệu quả, viên sỏi được tán phải nằm trong môi trường có nước (nước tiểu) bao quanh (sỏi không bị găm vào nhu mô thận).

VII. Điều trị và theo dõi sau tán sỏi:
1. Ngay sau tán sỏi: BN ngồi (hoặc nằm) nghỉ tại chỗ, sau khoảng 15’-30’, nếu ổn định có thể cho về nhà kèm theo lời chỉ dẫn tự theo dõi và tái khám.
2. Kê đơn thuốc gồm: (1 đợt từ 5-7 ngày)

• Kháng sinh:
• Thuốc cầm máu (nếu bn tiểu hồng).
• Chống co thắt:.
• Chống viêm phù nề:

3. Hẹn tái khám sau 01 tuần.

4. Những dấu hiệu cần trở lại bệnh viện kiểm tra và theo dõi:

• Đái máu kéo dài trên 5 ngày.
• Có cơn đau dữ dội vùng thận (cơn đau quặn thận).
• Sốt rét run ≥ 39⁰C.

VIII.Xử trí một số tác dụng ngoại ý khi tán sỏi
1. Đái ra máu:

• Thường gặp nhất, có thể kéo dài 1 vài ngày.
• Thường ở mức nhẹ và vừa (nước tiểu màu hồng hoặc đỏ nhạt): điều trị bảo tồn.
• Điều trị can thiệp: khi có đái máu nặng (nước tiểu đỏ sẫm hoặc có máu cục).

2. Đau:

• Đau vùng da tại chỗ, thường nhẹ và kèm theo đỏ da, không cần điều trị gì.
• Cơn đau quặn thận: do sỏi xuống niệu quản. Xử trí như cơn đau quặn thận thông thường. Nếu sốt hoặc đau nhiều hơn thì soi niệu quản lấy sỏi và đặt JJ lưu.

3.Máu tụ trong và ngoài thận:

• Thường nhẹ, xử trí bảo tồn bằng các thước cầm máu và chống viêm.
• Có thể gặp biến chứng nặng: vỡ thận, máu tụ lớn…đòi hỏi phải xử trí can thiệp bằng phẫu thuật lấy máu tụ, khâu cầm máu, thậm chí cắt thận…

4.Sốt:

• Thường trong 1-2 ngày đầu sau tán sỏi có thể sốt cao, do nhiễm khuẩn hoặc do máu tụ.
• Xử trí: Kháng sinh và thuốc hạ sốt thông thường.

5.Buồn nôn và nôn:

• Thường nhẹ, xảy ra trong ngày đầu sau tán sỏi và tự hết.

6.Tăng huyết áp:

• Không nhiều hơn so với các phương pháp điều trị sỏi khác.
• Xử trí bằng thuốc hạ HA thông thường.

7. Loạn nhịp tim: Hiếm gặp-Cần được xử trí chuyên khoa cấp cứu.

IX. Một số biến chứng hiếm gặp sau tán sỏi ngoài cơ thể:
1. Sỏi vỡ không mịn, thành những mảnh lớn (≥ 5mm), phải chuyển phương pháp điều trị khác như lấy sỏi ngược dòng niệu quản-bể thận, lấy sỏi qua da, hoặc mổ mở.

2. Tắc niệu quản do mảnh sỏi di chuyển xuống: 1 hoặc nhiều viên, thậm chí đúc khuôn thành “cột sỏi” (steinstrass), gây ứ nước thận. Xử trí:

• Dùng thuốc dãn cơ, giảm đau, phối hợp với tán sỏi lần 2.
• Hoặc đặt Sonde NQ, bơm rửa đặt Sonde JJ.
• Hoặc mở DL thận nếu thận ứ nước nặng

3. Suy thận cấp ở BN tán sỏi thận đơn độc.
4. Tụ máu dưới bao gan.

Trưởng khoa Ngoại Niệu

BS CK2 Lê Quang Dũng